A propos de la loi du 5 juillet 2011 organisant les soins psychiatriques sous contrainte

par Pierre Sidon

Au fond tout avait commencé par une prise d’otages dans une école maternelle à Neuilly et non pas à Antony. Et peut-être bien même avant, qui sait, dans l’enfance du sujet, à Neuilly aussi d’ailleurs : une mission, plusieurs fois menée à bien et parfois même avec un certain courage : sauver des êtres, en en recueillant à l’occasion les bénéfices politiques mais aussi parfois, plus tard on le verrait avec la Colombie, la Libye, le Mexique…, pour un bilan plus mitigé. Eh quoi ? Nous la connaissons bien cette mission : c’est à l’occasion au-moins une vocation, et la notre bien souvent. A ceci près qu’entre vocation et mission l’écart n’était peut-être rien moins que celui qui séparait identification au désir et « identification sans médiation », ici probablement identification rousseauiste à la victime témoignant du rejet de la culpabilité, d’un statut d’innocence. Et puis il y eut ce passage à l’acte meurtrier d’un patient en permission de l’hôpital psychiatrique de Saint-Egrève : une récidive après deux agressions graves. Et cette déclaration impudente du directeur de l’hôpital, démissionné à la suite parce qu’il avait anticipé l’enquête administrative et couvert ses médecins de son aile protectrice. Comment notre sujet eut-il pu ne pas s’investir dans sa mission salvatrice dès lors qu’il était désormais rien moins que… Président de la République ?

Il fit part de sa responsabilité devant les français et évoqua même son « obligation de résultats ». Il avait, il faut le dire, prévenu : avec lui, « rien d’impossible ». Alors il y eut ce discours à l’hôpital psychiatrique d’Antony le 2 décembre 2008 (« il faut trouver un équilibre entre la protection de la société et la réinsertion du patient »), et la promesse d’une loi. Le 15 décembre 2008 paraissait une tribune dans le quotidien Libération, signée de 39 personnalités qui allaient devenir le fer de lance de la protestation contre cette future loi : le « collectif des 39 contre la Nuit Sécuritaire ». 39, soit 40 moins un : j’avais décliné l’invitation et répondu ceci : « Dans votre manifeste, vous arguez que : « en 2005 sur 51411 mis en examen dans des affaires pénales (crime ou délit) 212 ont bénéficié d’un non-lieu pour irresponsabilité mentale, c’est à dire 0,4 % des crimes et délits ». C’est-à-dire que vous utilisez une statistique dont vous connaissez l’affreuse cuisine, celle qui mène à enfermer les psychotiques en prison. » Le 5 juillet dernier, au terme d’une vaine protestation, l’Assemblée votait le projet de loi dénoncé comme un texte « sécuritaire » par l’ensemble des syndicats de psychiatres et l’opposition. Simultanément un rapport de l’Inspection générale des Affaires sociales pointait des dysfonctionnements graves en matière de sécurité dans les hôpitaux psychiatriques.

Quelles sont les principales nouveautés introduites par cette loi ?
– « Des soins ambulatoires (sous contrainte), pouvant comporter des soins à domicile », établis selon un « programme de soins » comportant « les types de soins, les lieux de leur réalisation et leur périodicité ». Ce programme, sans « indications sur la nature et les manifestations des troubles mentaux dont souffre le patient » ni « la nature ni le détail de ce traitement, notamment la spécialité, le dosage, la forme galénique, la posologie, la modalité d’administration et la durée » est transmis au directeur de l’établissement en cas d’Hospitalisation à la demande d’un Tiers, voire au Préfet en cas d’Hospitalisation d’Office,
– L’exemption de « demande d’un tiers » prenant l’intérêt du patient pour le faire hospitaliser en cas de « péril imminent », à charge pour le directeur d’en informer l’entourage dans les 24 heures,
– La multiplication des certificats de situation dans les premiers temps de l’hospitalisation,
– L’introduction d’un contrôle du Juge des libertés au-delà des 15 jours d’hospitalisation sous contrainte,
– La possibilité, pour le patient, de recourir au Contrôleur général des lieux de privation de liberté,
– La limitation à 12 heures et l’encadrement renforcé des permissions,
– La création d’un « collège » constitué de deux psychiatres dont celui en charge des soins du patient, d’un représentant de l’équipe pluridisciplinaire en charge des mêmes soins et d’un représentant du directeur. Ce collège donne son avis au Juge pour décider du maintien de l’hospitalisation mais aussi au Préfet pour décider des permissions et de la sortie en cas d’antécédents lourds (hospitalisation d’office ou en Unité pour Malades Difficiles datant de moins de dix ans.)
– La possibilité d’aller contre le refus du Préfet de lever une Hospitalisation d’Office. Dans ce cas un avis psychiatrique peut mener au compromis que sont les soins en ambulatoire sous contrainte. A charge pour le psychiatre d’en définir le contenu.

 

Pétitions, déclarations, communiqués, mises en garde, manifestations, unité de la psychiatrie retrouvée… Rien n’y fit, le texte fut voté, les 39 crièrent mais ne convainquirent pas. On entendit parler de « répression policière », de « garde à vue » des patients, d’idéologie « sécuritaire », d’incompatibilité dudit « soin » et de la contrainte, que nous étions tous fous « frères de nos semblables » (sic), qu’il convenait d’abord de « ne pas nuire », que les malades étaient « plus souvent victimes qu’agresseurs », que les moyens manquaient de toute façon et que puisque l’on ne pouvait garantir contre le passage à l’acte, l’on n’était comptable de rien en matière d’ordre public. Le 25 juin dernier la résistance à bout d’arguments avouait son embarras : « Nous voilà à l’orée d’une ère nouvelle qui n’entend plus soigner mais contrôler à partir de nouveau systèmes de normes, de nouveaux dispositifs intriquant justice, exécutif, législatif, psychiatrie. S’il est difficile de penser la résistance c’est parce que les différents plans sont confondus et qu’en miroir, notre confusion est facilitée. » Mais on entendit enfin pour la première fois depuis des décennies, discrètement certes, et de la part de certains seulement, qu’il aurait surtout convenu de doter à nouveau la psychiatrie des lits qui lui faisaient défaut depuis qu’une politique de secteur avait contribué à leur disparition au profit de « l’ambulatoire », politique, il faut le rappeler, activement menée par les psychiatres hospitaliers eux-mêmes, avec le soutien intéressé des tutelles. Rien en revanche contre la disparition de l’enseignement de la clinique…
Un seul point d’accord des praticiens, là encore unanimes, avec la loi : la judiciarisation bénéfique du processus de contrainte, seule garante, selon eux, de la liberté. Un Juge des libertés paraissait, quant à lui, moins confiant : « alors que le juge n’est pas médecin, il devra apprécier le bien fondé d’une décision prise pour des raisons médicales, sans que puisse se nouer toujours un vrai débat » (Nicolas Bonnal, chef du service des juges des libertés et de la détention (JLD) au TGI de Bobigny – Interview au site Lextime.fr, 4 juillet 2011). Rappelons ce que Clérambault concluait en 1908 à propos de la judiciarisation du système psychiatrique anglais dans sa « Note sur le régime des aliénés en Angleterre » (p.741-742, Frénésie Editions, 1987) : « la conception de l’aliénation qui gouverne ces dispositifs nous semble à la fois peu clinique et peu pratique. Elle admet que tout profane peut être qualifié pour diriger un interrogatoire d’aliéné et pour reconnaître un délire. Subordonné à des impressions personnelles ou à des préventions diverses, la reconnaissance de l’aliéné devient souvent aléatoire (…) En outre, le juge, à peu de choses près irresponsable, offre aux représailles bien moins de surface qu’un praticien… » Après Outreau, on restait pour le moins étonné par conséquent d’un tel transfert (d’irresponsabilité ?) de la psychiatrie à la justice…

Une émission de radio posait récemment la question : « Peut-on parler de la folie et de la psychiatrie autrement qu’à travers des faits divers tragiques et des reportages sur les Unités pour Malades Difficiles ? » Certes mais peut-on parler de la folie sans parler des passages à l’acte qu’elle permet, sans continuer d’être attentif à la logique du crime paranoïaque ? Mais tous s’étaient jetés sur l’argument statistique, ceux-là mêmes qui ne juraient l’instant d’avant que par la « singularité », la prise en charge « au cas par cas », ceux qui rejetaient le DSM, les cohortes, la psychiatrie scientiste… Le recours à la statistique entendait ici éliminer la responsabilité de l’acte, l’acte du patient comme celui du psychiatre. Or « si la psychanalyse irréalise le crime elle ne déshumanise pas le criminel », nous dit Lacan. Mais que produisait ici précisément la statistique alors que le patient meurtrier de Saint-Egrève, lui-même, avait admis avoir agi sous l’effet d’un commandement halluciné ? L’appréciation de rareté de l’acte meurtrier, affirmation quantitative subjective au regard de l’unicité absolue du passage à l’acte, résonnait ici comme une affirmation péremptoire. Elle entendait nier la causalité pourtant explicite entre le phénomène élémentaire de la folie et le passage à l’acte. L’argument statistique déshumanisait donc le criminel et témoignait d’une complicité de fait avec la psychiatrie expertale. Celle-ci a forgé un diagnostic qu’elle est la seule à utiliser, le « pervers narcissique », aux seules fins de contribuer à la pénalisation de la maladie mentale. Plus audacieusement encore, Claude Finkelstein, présidente de la Fédération des associations de malades mentaux comparait dernièrement l’appréciation de la maladie mentale comme potentiellement dangereuse à une forme de racisme, et entendait ainsi dédouaner la maladie mentale de toute forme de responsabilité.
Ne pas contraindre pour ne pas nuire : voilà comment le principe hippocratique servait donc maintenant d’argument pour combattre le maître moderne alors qu’il le renforçait véritablement si l’on en croit Foucault qui décrivait ainsi son principe : « faire vivre et laisser mourir ». En tout cas c’était bien aussi le psychiatre lui-même qui était plus contraint désormais, faute de n’être plus sujet supposé savoir.

Et pendant ce temps là, la Haute Autorité de Santé édictait de nouvelles recommandations sur la dangerosité, témoignant d’un effort de réintroduire la clinique, effort certes réduit à une analyse descriptive statistique sans la logique du passage à l’acte mais qui contrastait avec la pauvreté de concept de la contestation clamant l’universalité de la souffrance mentale – conception en fait toute OMSienne trônant au principe de la santé mentale. L’impuissance du concept régnant tant dans la contestation qu’au sein des autorités scientifiques et de tutelle, on voyait mal ce qui s’opposerait à l’avenir à la promotion des échelles actuarielles. Celles-ci sont homogènes à la société assurancielle et de plus applicables par des opérateurs non qualifiés. Ce mouvement serait de toute façon affine à l’impuissance des cliniciens divisés entre identification à la folie et désir scientiste, à leur inutilité patente à terme dans une machine soignante statistique. Psychiatre contraint à collaborer ou psychiatre obsolète à éliminer ? Le choix était maintenant dans notre camp.

Quant à la loi ? Equilibrée disaient certains. Peut-être. Inapplicable clamaient les autres. Certainement, en l’absence de tout moyen (intellectuel ?) supplémentaire, tant pour la psychiatrie que pour la justice. Quoi qu’il en soit, l’affirmation de l’incompatibilité foncière entre lesdits soins et toute forme de contrainte, parfois seule à même d’empêcher le pire, nous paraissait mal augurer de l’avenir et préluder à une démission toujours plus patente de la psychiatrie en matière de prévention du passage à l’acte. Nous redoutions donc que ces deux faces de la même pièce qu’étaient la psychiatrie humaniste et la criminologie actuarielle ne contribuent in fine toujours plus à la criminalisation de la maladie mentale, à son élimination effective. Illustration toujours plus cruelle du principe lacanien selon lequel « le refus de la ségrégation est naturellement au principe du camp de concentration. » (Lacan, Préface au Lacan d’Anika Lemaire, 1969)