Colloque de Libourne « Juger et punir les malades mentaux ? », 13 Mai 2011

Catherine Lacaze-Paule

Surveiller et punir est aussi le titre d’un ouvrage majeur du philosophe Michel Foucault : en référence à son œuvre, je vous propose comme sous-titre à cette intervention : « veiller sur et unir, plutôt que surveiller et punir ».  

Dans le peu de temps imparti je choisis de me limiter à 6 points.

Je l’annonce sous la forme d’un slogan de mai 68, mois de la révolution qui en latin se dit revolvere, retour en arrière, tour complet sur soi même : « l’avenir de la psychiatrie n’est plus ce qu’il était ». Pour tout dire, elle est moribonde, on lui a préféré le concept de santé mentale édicté dès 1945 par l’OMS. Plus de fous, de malades, mots réduits à une insulte mais des usagers, des clients, plus de folie, de maladies mais des troubles, plus de psy chiatre ou chologues, mais tous thérapeutes. Mais est ce que cela existe la santé mentale ? (cf colloque PIPOL V à Bruxelles en juillet qui porte ce titre et développera exemples à l’appui cette question). Naguère la psychiatrie marchait sur ses deux jambes, et ce depuis le XIX siècle. D’un pied l’organicité, de l’autre la causalité psychique. A présent que la santé mentale s’impose comme l’approche dominante, il semble que l’on marche …sur la tête. Je vous en donne quelques exemples. Ecoutez bien le retournement qui s’est opéré.

 

L’hôpital psychiatrique était un lieu de veille, de vigilance et sommeil à la fois, il offrait l’hospitalité, un lieu d’où les malades pouvaient exclure le monde, leur monde et trouver un abri dans lequel ils pouvaient se protéger de la société. Maintenant, c’est l’inverse et l’on pense que ce sont, non pas les malades qu’il faut surveiller, mais tout le monde à la façon du panopticon de Jéremy Benhtam – cet utilitariste avait mis au point une méthode du calcul du bonheur et des peines et inventé le concept de panoptique : soit voir sans être vu[1], dépister tout le monde, le plus tôt possible, organiser la surveillance, plutôt surveiller que de veiller sur ceux qui le plus souvent le demande. D’un coté plus de place pour les patients à l’hôpital, de l’autre toute la place à la surveillance.

Freud avait découvert et étudié l’enfant angoissé. Rappelez-vous le petit Hans et tous les développements sur l’enfant, la phobie, l’angoisse, la peur, finesses cliniques, pratiques qui découlent de l’étude de cet enfant de 5 ans. Voilà au contraire que tous les rapports sur l’enfant aujourd’hui traquent, dépistent un enfant angoissant pour les adultes. Voleurs de cube à trois ans[2], agressifs, agités, hyperactifs. La reconnaissance de l’angoisse de l’enfant s’efface devant le trouble de conduite, l’enfant au TOC, (trouble obsessionnel compulsif), l’enfant au TAG (trouble anxieux généralisé), l’enfant au TOP, (trouble d’opposition par provocation), a remplacé l’enfant freudien. Alors le psychologue freudien tique quand l’angoisse passe du coté des adultes qui ont peur des enfants, même des plus jeunes. Non, il n’est pas encore scientifiquement prouvé qu’il y ait eu une mutation génétique qui rend ces enfants si agressifs, violents ou agités, faisons l’hypothèse sérieuse d’une mutation sémantique, une mutation de discours, une mutation sociologique qui ont des effets dans le corps et la pensée.

Pas une semaine où la violence des enfants n’est évoquée dans les journaux[3]. Et voilà comment on instille la notion d’enfant dangereux à partir de l’angoisse les adultes. Là où la loi d’ordonnance de 1945, visait avant tout la protection de l’enfant, actuellement, la notion de l’enfance en danger se retourne en son envers, celle de l’enfant dangereux. Ce qui est premier ce n’est pas la sécurité des enfants mais celle des adultes. Ici git le fantasme de Minority Report, le film de Spielberg, agir avant même que le crime ne soit commis, agir avant même la maladie, soignons l’homme normal qui peut être statistiquement un malade qui s’ignore !

Freud avait l’idée que l’enfant n’était pas un adulte en miniature mais en devenir. Il n’accablait d’ailleurs pas les enfants qui souhaitent s’attarder à des stades infantiles. Ce n’est pas en tirant sur la tête d’une fleur qu’on la fait grandir, c’est en laissant pousser et en lui donnant ce dont elle a besoin, un tuteur. Mais ce faisant la conception de l’enfance en continuité avec l’âge adulte, a opéré une substitution de l’éducation par l’approche médicalisée de l’enfant, dans le même mouvement, on éduque les adultes dans des programmes thérapeutiques de toutes sortes, c’est l’enfance généralisée[4].

La psychiatrie est née de l’observation et la description minutieuse de psychiatres attentifs aux faits, gestes et paroles des patients. Foucault nous avait appris à distinguer la clinique du regard, et celle de l’écoute inventée par Freud. Il nous faut aujourd’hui compter avec la clinique des petites croix, celle de la coche des cases, de l’étude statistique, des tests, de l’imagerie médicale, celle du réductionnisme au tout biologique. Freud s’est intéressé aux mots de patients, l’évaluation[5] y substitue le chiffre, passion du XXI siècle compter, mesurer, évaluer, classer, normer. Il y a des échelles pour tout, intelligence, personnalité, anxiété, dépression, douleur, mémoire, tout se mesure entre un et dix, un et cent. Les médecins, les soignants sont remplacés par les protocoles, les tests, les questionnaires, les autoévaluations sont à passation solitaires chez soi, sur l’ordinateur ou dans une salle d’attente. Dans cette clinique de l’expert, qui prône le statistiquement significatif plutôt que le vrai, l’échantillonnage plutôt que la série, la population plutôt que le sujet, le pour tous plutôt que le particulier, le normal plutôt que le singulier, a fait disparaitre en plus de la subjectivité, la parole du soignant, le corps du soignant. C’est la télémédecine.

Les réponses et traitements sont standardisés, protocolisés. Mais les patients eux n’ont pas toujours de gout pour le protocolaire, ils sont singuliers.

Enfin, notons cette bascule où le soignant se transforme en auxiliaire de justice, « gardien de la paix », surveillant, là où leur fonction étaient essentiellement de veiller sur. Mais il faut dire aussi que c’est le soignant lui-même qui est très surveillé. PMSI, comptage de chaque tache, caméras partout y compris dans les commissariats, le soupçon est pour tous. L’accréditation des hôpitaux s’avère bientôt une entreprise de discréditation, tant le soupçon sur la parole y est prédominant. Il ne suffit pas que le soignant fasse, ni qu’il dise qu’il a fait, il faut qu’il écrive, le trace, le signe. Les mots sont devenus trop vastes et douteux, on leur préfère le chiffre et la croix, la novlangue administrative, sans sujet et plein de verbes à l’infinitif…

Lacan nous avait appris qu’il ne faut pas répondre à la demande, pas les demandes mais la Demande d’un sujet, et avait distingué pour nous Demande, besoin, Désir, Jouissance. Aujourd’hui il semble qu’il y ait renversement là aussi, ce sont les soignants qui se mettent à demander. Ils sont amenés à demander des papiers, d’abords des papiers, puis des questions, à demander que les patients respectent le règlement qu’ils imposent ou bien à les exclure de l’établissement[6]. La thérapeutique médicamenteuse et la rééducation comportementale seraient les clés pour obtenir une bonne adaptation aux règles sociales[7].

Et pour cela les soignants sont conduits à opérer des demandes de soins dont la tournure d’injonction, se heurtent hostilement et particulièrement à deux types de patients. Ceux qui pensent qu’ils ne sont pas malades mais que ce sont les autres qui le sont. Et ceux qui se pensent indignes de recevoir des soins : Soit la paranoïa et la mélancolie, deux pathologies que la « clinique » du DSM IV fait maintenant disparaître, l’une en la noyant dans la personnalité, l’autre dans le concept fourre-tout de la dépression. Pourtant entre effets thérapeutiques secondaires, effets thérapeutiques négatifs, transferts négatifs, inobservances, réticences et résistances la liste est longue de ce qui contrecarre un bon traitement. Freud a donné le nom de pulsion de mort pour rendre compte de ce phénomène clinique, ce qui au-delà du principe de plaisir, échappe au Bien du sujet.

La santé mentale axe ses soins sur, le contrat, la suggestion, l’obligation, maintenant l’injonction et non plus sur le transfert. Le transfert est l’édification d’un sujet supposé savoir, soit l’idée que le sujet peut élucider un savoir sur lui-même et sa souffrance, et s’en faire responsable. Une pratique en lien à la clinique analytique est une clinique du sujet, qui part de ce que le patient dit et de ce qu’il tait. Aussi nous préconisons une pratique qui inclut une approche freudienne, celle qui part de la voix de celui souffre, de son symptôme, d’une souffrance de la famille ou entourage plus que de la norme, et dysfonctionnement d’une pseudo santé mentale.

Demandons nous, de quoi souffre t-on ? On peut souffrir d’être seul ou mal accompagné, d’avoir des enfants, de ne pas en avoir ; d’avoir un travail ou de ne pas en avoir ; on peut souffrir d’être fixé à une pensée qui revient tout le temps ou d’avoir les idées qui s’enchainent à toute vitesse, et ne pouvoir en retenir aucunes ; on peut souffrir d’avoir des hallucinations ; mais il n’est pas si simple de s’en séparer ; (combien de patients arrêtent leurs traitements) ; on peut souffrir de bouger tout le temps ou de ne pouvoir bouger son corps et se lever le matin ; on peut souffrir d’être agressif, ou de ne pas savoir l’être pour dire non ; bref à suivre ce fil là, on glisse du trouble vers l’embrouille.

Entendre un patient à partir de sa position de sujet supposé, est ce qui permet de discriminer derrière les souffrances, les troubles et « desorders » ce dont il s’agit pour lui. Prenons trois sujets réfugiés dans l’isolement, ils évoquent une dépression, une phobie sociale et commettent des actes hétéro agressifs. Seul un questionnement orienté permettra de savoir quel est le ressort de leurs actes. Le premier sujet peut avoir l’idée que l’on devine ses pensées, que ce qu’il a, l’Autre le veut, cela évoque la paranoïa[8]. Le second, en revanche a la certitude qu’il a ce qui empêche le monde de tourner et il doit disparaître- sa famille aussi parfois- cas de mélancolie ? Le troisième est encombré d’objets dont il ne peut se séparer, gare à celui qui veut l’en débarrasser d’un coup, s’agit-il de la schizophrénie ? Ce n’est pas l’étiquette en soit qui intéresse ici, mais un questionnement pour soutenir le patient dans son effort à s’expliquer ce qui se passe pour lui. Dans cette orientation, il s’agit non pas de commenter ses hallucinations, ce qui fait taire, mais il s’agit de soulager la souffrance, et les médicaments sont d’une aide précieuse, mais et surtout il s’agit d’aider le sujet à s’en faire responsable[9]. Le passage à l’acte doit être analysé car il n’appelle pas de réponse, c’est une réponse sans aucun mot. Ce qui est en jeu, c’est comment le sujet répond de ce qui lui arrive, et alors la sanction, punition trouvera là sa juste fonction. Le surmoi de la punition n’a rien à faire avec cela, et c’est souvent un commandement qui est à l’origine du passage à l’acte « fais le ! » 

Pour conclure,

On peut penser que plus on va aller vers la surveillance, la punition, moins les moyens seront là, et plus « inefficace » deviendra la psychiatrie. La science n’a pas encore été assez loin dans ses découvertes, génétiques, médicales, de traitements. Aussi, et sans attendre ces fameuses découvertes médicales qui ont fait un pas de géant dans les années cinquante mais de petits pas depuis, il nous reste le traitement essentiel pour l’être parlant, la présence. Présence qui peut être selon son mode, un médicament ou un poison mais qui doit rester centrale dans le traitement de ce qui fait souffrir les êtres parlant.

Pour cela il faut des soignants, beaucoup de soignants bien formés, et respectés pour entourer, accueillir, isoler, accompagner, écouter ceux qui souffrent, et cherchent à s’inventer une vie qui convienne.

Freud nous avait mis en garde contre « un excès d’ordonnance et d’interdictions ». « Cet excès nuit à l’autorité de la loi ; là où à chaque pas on se heurte à des interdictions, on éprouve bel et bien la tentation de passer outre. C’est un fait d’observation : là où il n’existe que peu d’interdictions, elles sont soigneusement respectées. » C’est pourquoi plus que vers la punition nous devons tourner notre action vers le soin. Du point de vue freudien une vertu de la psychiatrie consiste à veiller sur les patients, dans les deux sens de la vigilance, contrôle et protection, son but vise à unir la singularité du symptôme au lien social, de les rendre conciliables, ce qui est contraire à l’adaptation. Il s’agit dans cette approche freudienne de maintenir une politique du un, du singulier et du multiple, du collectif, avant que de surveiller, juger et punir.

Nous préférons, et de loin, chercher à veiller sur et unir plutôt que surveiller, juger et punir.

 

 

 




[1]« L’œil Absolu » Gérard Wajcman, édition Denoël

[2] Les associations des psychologues freudiens et d’interCopsychos font partie du collectif « Pas de zéro de conduite pour les enfants de moins de trois ans »

[3] Une dernière étude en Avril dernier décrivait les cours de récréations en des termes effrayant. La réalité de l’enquête était autre. D’après l’étude, les phénomènes de « victimation » restent plutôt limités puisque près de neuf élèves sur dix (88,9%) déclarent se sentir « tout à fait bien » ou « plutôt bien » à l’école et plus de sept sur dix disent n’être « jamais » victimes de violences ou « très occasionnellement« [3]. Cependant à peine dévoilée la nouvelle étude sur la violence àl’école, voilà que le ministre de l’Education nationale (Luc Chatel) affirme vouloir se saisir du problème : et annonce la mise en place d’un « Conseil scientifique contre les discriminations à l’école« , en particulier chargé de la lutte contre le harcèlement scolaire.

[4] Expression de Jacques Lacan discours de clôture des journées sur les psychoses de l’enfant 1967 quarto N°15 1984

[5] « Voulez vous être évalué ? Jacques-Alain Miller et Jean-Claude Milner, Grasset et la série du Nouvel Ane dont « Evaluer tue »

[6] Fumer, ne pas fumer devient un litigieux conflit entre interdiction réglementaire et préconisation médicale, entre exclusion et soin mais la pulsion orale est infinie. Alors les soignants sont conduits à substituer des produits agricoles à des produits chimiques, un patch à la place du tabac, méthadone et subutex, pour les drogues, et pour ceux qui abusent de l’alcool, l’effet antabuse sera provoqué par des substances pharmacologiques. 

 

[7]«  L’anti livre noir de la psychanalyse »e Collectif Jacques-Alain Miller, édition du seuil.

[8] « Le psychologue en service de psychiatrie » édition Masson

[9] Le cas Landru à la lumière de la psychanalyse, Francesca Biagi édition Imago