La place contemporaine des psychoses dans la société : ségrégation ou exclusion ?

Peu avant la succession dramatique des faits divers qui ont mis en lumière la grande misère de la psychiatrie contemporaine, minée aussi bien de l’intérieur que de l’extérieur, par des évolutions majeures, la SARP avait recueilli les propos de Pierre Sidon. Les voici :

Alors, les psychanalystes, vous êtes contents du résultat ? Vous vous enorgueillissez des progrès que la psychanalyse aurait permis à la psychiatrie et on entend dire, au contraire, qu’il y a une régression de la psychiatrie, un retour aux asiles et au Grand Renfermement, une pénalisation de la maladie mentale ?

Je sais bien à quoi vous faites allusion. Mais il faut bien faire attention à distinguer les choses : certains, en effet, croient voir, dans la présence grandissante des psychoses en prison, une réédition d’un chapitre qu’ils considèrent comme honteux : le « Grand Renfermement ». Ils font référence, à la suite de Michel Foucault, à cet épisode situé en 1656 après qu’un édit royal aurait soudainement précipité dix pour cents de la population parisienne dans ce qui deviendrait les Asiles. Cette interprétation omet, selon nous, quelques faits. Reprenons en détail :

D’une part, la soudaineté et l’ampleur de ce Grand Renfermement est remise en cause par les historiens pour plusieurs raisons :

– La première combat l’idée reçue selon laquelle les fous ont, dans un temps considéré comme Age d’Or, joui de la liberté de vaquer. Cet Age d’Or situé au Moyen Age semble n’avoir jamais existé : les fous auraient bien plutôt bénéficié d’une réelle surveillance et d’un strict cantonnement familial ou villageois, ne se retrouvant en prison ou à l’hôpital qu’à la suite d’un passage à l’acte grave. (Claude Quétel, Nouvelle histoire de la psychiatrie, Dunod 2002, p. 108).

– Ensuite parce qu’à-partir du XVIè siècle, ce sont les méfaits conjugués de l’urbanisation puis de la crise économique, déstabilisant l’équilibre antérieur, qui ont amené progressivement un accroissement du vagabondage et de la mendicité, et corrélativement de la sévérité des édits interdisant l’errance. On crée alors des lieux d’hébergement qui mèneront à la fondation des Hôpitaux généraux.

– Enfin c’est le constat d’échec de cet enfermement qui va mener à sa montée en régime grâce à la mise en place d’un dispositif associant les lettres de cachet et les maisons de force. Ce procès s’étale entre la fin du XVIIè et la fin du XVIIIè siècle et le dispositif s’accélère grâce à un programme de constructions couplé à un dispositif policier plus efficace.

Donc, plutôt que d’un avant et d’un après faisant suite à un mythique Age d’Or, il s’est vraisemblablement agi d’ajustements progressifs plus ou moins efficaces pour palier les effets d’une profonde et croissante désocialisation de nombreux sujets, parmi lesquels des psychotiques.

Oui mais tout de même, enfermer les gens de force, il y a mieux comme resocialisation !

Peut-être, mais il faut replacer les choses dans le contexte de l’époque. A l’origine de cet enfermement, il n’y a pas que des raisons économiques et d’ordre public mais aussi un puissant idéal religieux : si on les enferme, c’est aussi bien pour parer leur « irréligion » et leur « carence morale ». L’Eglise songe même à créer un « ghetto des pauvres » à Rome. Et plus tard, ce courant charitable va se laïciser progressivement en doctrine hygiéniste. Quant aux « maisons de force » qui vont prendre le relais des hôpitaux généraux au XVIIIè siècle, ce sont pour beaucoup des communautés religieuses…

 

Vous faites porter la responsabilité de l’enfermement à l’Eglise, c’est tout de même un peu facile…

Non, l’Eglise semble avoir participé à ce mouvement en même temps que la doctrine de l’aumône perdait de son influence. L’errance et la mendicité que décrivent les historiens étaient vraisemblablement dues à un profond remaniement des repères ; il est normal que l’Eglise y ait été sensible.

Alors c’est bien cela : la psychanalyse défend l’ordre moral !

Non, la psychanalyse reconnaît ce que Michel Foucault se refusait à admettre, à savoir qu’il y a pire que l’ordre moral : l’absence de morale. La découverte freudienne c’est précisément que le sujet suscite les interdits qui assurent son armature symbolique et non pas que les interdits sont facteurs de névrose ! Dans ce mouvement d’enfermement, il y a un déploiement à l’échelle sociale de cet affrontement. C’est un tremblement de terre auquel parent de nouveaux murs quand les repères vacillent et que nombre de sujets sont jetés sur les routes.

Ne seriez-vous pas tout de même un peu ennemi de la liberté ?

Vous savez, les psychiatres connaissent une clinique bien particulière de la liberté, c’est l’état maniaque : le sujet ne connaît plus de limites, rien ne lui est impossible, c’est l’euphorie. L’évolution « naturelle » de ce tableau était classiquement la mort par exténuation, carence de sommeil, déshydratation, ou accident.


Dans ce cas, c’est la liberté ou la mort ?

Bien plutôt la liberté et la mort !


Et les Droits de l’homme alors ? Vous en contestez l’universalité ?

Certes il y a un problème avec l’universalité. Mais vous anticipez. Nous allons y revenir. Mais il faut finir sur l’enfermement : je dis que l’enfermement a effectivement constitué une première forme de resocialisation, très critiquable certes, et elle l’a constamment été à l’époque, suscitant des mouvements contradictoires dans le peuple et donnant lieu à de nombreux rapports et réformes. Toujours est-il que c’est bien ce mouvement d’enfermement qui a permis par la suite de séparer et de comprendre les causes de l’errance. Et c’est cette compréhension qui mènera progressivement aux distinctions cliniques et aux progrès de la thérapeutique. D’ailleurs, avec ces progrès, les asiles se sont vidés.

C’est un mal pour un bien…

Disons plutôt un profond remaniement sur plusieurs siècles avec des ajustements hasardeux et des tâtonnements progressifs qui assurent la permanence du cadre des idéaux. Ceux-ci vacillent à la fin du Moyen Age et avec la Renaissance, mais l’édifice de la société n’est pas encore ébranlé. Les plus fragiles peinent à s’adapter et se voient enfermés. L’enfermement vient donc au secours des idéaux mais c’est bien la solidité de ces idéaux qui soutient la réalisation de cet enfermement. La folie reste donc encadrée, comme elle l’a toujours été, mais par des moyens adaptés aux circonstances de l’Epoque.

Si je comprends bien, pour vous, les idéaux sont le contraire de la liberté, voilà bien un tour dont les psychanalystes ont le secret !

Pourquoi pas ! Je tiens même qu’il n’y a pas eu Grand Renfermement, au sens du discours, mais au contraire l’amorce d’une Grande Ouverture qui viendra progressivement, après la révolution française, puis avec la révolution des mœurs, relativiser et donc pulvériser les idéaux, et avec eux les soutènements symboliques de la société. Les Droits de l’homme que vous évoquiez tout à l’heure en sont l’exemple le plus frappant en ce qu’ils constituent une vraie déségrégation : un « pour tous » révolutionnaire en effet. Mais persiste une exception : la folie reste interdite comme elle l’avait toujours été, selon des modalités certes différentes.

Et vous ne trouvez pas ça injuste, cette exclusion ?

« Ségrégation » me paraît plus juste. Surtout qu’ « exclusion » évoque un extérieur. Là il s’agit, ne l’oubliez pas, de sujets qu’on enferme.

Vous jouez sur les mots !

Ah mais c’est très important, les mots. Le motif de cette ségrégation est un statut, une exception du droit commun juridiquement définie et encadrée par plusieurs lois qui en dessinent précisément les contours : en particulier la loi qui définit les modalités d’hospitalisation sous contrainte, et celle qui permet la protection des biens. Celui qu’on enferme n’est pas un sujet de non droit. On peut même dire que, plus que d’être enfermé entre des murs il l’est par un discours de suppléance, la greffe d’un appareil symbolique supplémentaire.


Hmm, votre rhétorique…

Mais oui, prêtez attention au discours antipsychiatrique qu’on appelle « anti-aliéniste ». Et d’abord au mot d’ « aliéné » lui-même. Que veut dire ce mot : « aliéné » ? Est-ce celui qui a perdu la liberté de raisonner comme le soutenait le grand psychiatre Henri Ey ? Ou est-ce ce sujet qu’on enferme, homme libre par excellence, libre de la famille et des les lois, errant en dehors de tout lien social ? Notez bien qu’Henri Ey lui-même était bien loin de souscrire au discours anti-aliéniste… De l’absence de lien social au trouble à l’ordre public, en passant par les difficultés caractérielles… c’est l’ordre symbolique qui manifeste sa façon particulière d’orienter et de tempérer les pulsions d’un sujet. Lorsque cela menace le corps social, celui-ci  compense en produisant une aliénation. Et puis cette aspiration à la liberté, n’y reconnaissez-vous pas celle-là même des anti-aliénistes forcenés ? N’y  voyez-vous pas cette croyance en cet Age d’Or de la folie ? N’y retrouvez-vous pas une inversion des causes et des effets dans l’affirmation que c’est l’enfermement  qui rend fou ? Il y a ici l’idée d’un paradis retrouvé, d’un Eden possible…

… Holà ! Il faut savoir : tantôt vous souteniez l’Eglise et vous voilà tout à trac moquant l’Ancien Testament…

Non pas. L’idée d’un paradis jamais perdu, accessible ici et maintenant, n’est-ce pas là quelque profanation ? Et c’est bien là la certitude de ceux que le mors du langage ne réfrène pas. Rappelez-vous Lacan : « la jouissance est interdite à qui parle comme tel. ». Au début était le verbe…

Mais vous voilà reparti avec la religion ! Voudriez-vous revenir à la psychiatrie ?

Si vous y tenez. Vous voulez du concret, en voilà : considérez maintenant la situation contemporaine quant à l’hospitalisation. Guerre des psys ou pas, anti-aliénisme ou pas, tous les psychiatres s’accordent aujourd’hui sur ce point : l’impossibilité grandissante d’hospitaliser. Et dans le même moment, voilà qu’on s’émeut de découvrir les psychotiques en prison.


Je crois que je vais essayer de métaboliser tout cela. Nous nous retrouverons pour la suite ?

Certainement. A plus tard.

IIe partie

Où en étions-nous ?


Vous souteniez, à propos des psychotiques en prison, qu’il ne s’agissait pas d’une régression ?

Oui : dans le mot régression, il y a retour…

Je vous en prie, les mots…

Tss tss. J’en arrive à mon point.

Enfin !

Patience… Je dis que ce n’est pas une régression, parce que c’est pire. Tout est là : pourquoi sont-ils en prison ? Quel y est leur statut ?

On sait bien…

Oui on a le nez dessus et l’on ne voit pas.

Vous persiflez ?

Je dis qu’ils sont en prison, non pas parce qu’ils sont malades mais parce qu’ils sont criminels. Les psychotiques en prison ne sont pas enfermés en tant que tels : on constate même de plus en plus qu’ils n’ont pas été « dépistés » avant : pas même à l’instruction, déplore le Pr. Rouillon dans le journal Libération en 2005.

Mais ne sont-ce pas des truismes ?

 

Mais oui, la psychanalyse, c’est au ras des pâquerettes ; écoutez donc : d’interdite, la folie devient libre à l’époque contemporaine, au prix de son exclusion. Les Droits de l’homme bénéficient enfin à tous sans exception, ce qui signifie la sortie du dispositif psychiatrique, la liberté de délirer…

Mais Lacan, votre maître apparemment, ne dit-il pas que « tout le monde délire » ?

 « Tout le monde délire », ça veut dire que chacun ne parle que de soi. Que la réalité, c’est pour chacun, son fantasme. Mais le rapport qu’un sujet entretien avec les autres dépend pour beaucoup de la possibilité qu’il le réalise, ou pas, ce fantasme : « n’est pas fou qui veut », disait encore Lacan. Sur ce point, tous les sujets ne sont pas égaux !

Mais vous ne pouvez quand même pas œuvrer à la fois la libéralisation des mœurs, à la déségrégation, et déplorer leurs effets sur les psychotiques.

Je ne déplore pas, je constate. En effet, la psychanalyse prend sa part dans la responsabilité de ce remaniement sans précédent des valeurs. Ce qui explique d’ailleurs qu’à l’occasion, certains de ses représentants ont pu prendre des positions réactionnaires… Pour ma part, j’estime qu’il est tout à fait possible de répondre autrement. Il me semble que la déségrégation des psychotiques ne leur rend pas service. Il y a ceux qui, de bonne foi, pour leur propre compte, aspirent à sortir de l’enfermement, pour ce qu’il en reste, et de la camisole chimique pour le peu qui en subsiste…


Là je ne vous suis plus : la France championne du Monde de consommation de psychotropes !

Oui mais quels psychotropes ? Il n’est pas de hasard non plus que les traitements psychiatriques les plus prescrits aujourd’hui soient les antidépresseurs : leur effet attendu, et bienvenu même, est tout simplement l’état maniaque. C’est même ainsi qu’on les a découverts. Appeler ça une camisole chimique, je veux bien mais… Tout cela pour dire qu’il y a aujourd’hui deux types de déni quant aux psychoses. Il y a le déni psychotique lui-même, je disais : celui qui est à l’origine même du classique refus de soins. Et il y a l’instrumentalisation de cette aspiration : on a trouvé un terme pour cela : la déstigmatisation. C’est dans les rapports, depuis celui de Messieurs Piel et Roelandt, puis ceux de l’OMS jusqu’à la conférence des ministres de la santé pour la santé mentale à Helsinki. Déstigmatisation, ça veut dire : tout le monde est malade, puisque tout le monde peut être déprimé. Il y a d’ailleurs une modalité de calcul statistique qui est propice à la diffusion de cette idée dans le public : c’est la « prévalence au cours de la vie entière ». Ca dit quelle est la proportion de la population qui peut développer « La maladie », et là on arrive à pas moins d’un sujet sur cinq : numéro un de tous les maladies… Or cette promotion de la dépression a abouti au point qu’on ne fasse plus le diagnostic des psychoses, hormis en prison : voilà l’envers de la déstigmatisation !


Vous voulez dire qu’on préfère vendre des antidépresseurs que des antipsychotiques ? La belle affaire…

D’abord, il est certainement plus difficile de vendre des antipsychotiques que des antidépresseurs. Les psychiatres le savent bien : les antipsychotiques sont très généralement difficiles à accepter. Car ils amoindrissent quelque chose de la vie. S’ils diminuent les hallucinations, l’agitation et l’angoisse, ils le font en anesthésiant le sujet. Cette anesthésie qu’on appelle « affective » diminue aussi bien les affects plaisants et que les déplaisants. Et les psychiatres savent bien que le sujet peut tenir aussi bien aux uns qu’aux autres… 

Maintenant, ouvrons le rapport de l’INSERM-OPEPS, et recherchons ensemble les occurrences du mot : « antipsychotique ». Les antipsychotiques les plus récents sont épinglés pour leurs effets indésirables, là où les nouveaux antidépresseurs sont réputés apporter un vrai plus. Les nouveaux antipsychotiques servent à critiquer la surprescription des généralistes par rapport à la prétendue faible prévalence des psychoses, tout au contraire des antidépresseurs. Les nouveaux antipsychotiques servent à illustrer, plutôt que par les antidépresseurs, l’abusive co-prescription avec d’autres psychotropes. Vous remarquerez aussi que les études citées pour étudier la prescription des antidépresseurs, ne dépassent pas 1996, date après laquelle pourtant, le nombre de spécialités dans la catégorie augmente considérablement ; on a par contre étudié les plus récents des antipsychotiques. De plus, le rapport estime que la prévalence d’usage des antidépresseurs « n’a pas augmenté de manière spectaculaire au cours de la période 19994-2001 », passant « seulement » de 2,8% à 5%. En fait la citation de l’étude est fausse : il s’agit, non pas de 5% mais de 6%. Soit, au final, plus d’un doublement de la consommation ! Mais on vous dit que c’est peu… Par contre, on précise : « il est très probable que bon nombre des nouvelles prescriptions d’antipsychotiques sont faites hors AMM, et correspondent à des extensions d’indication. » Enfin l’étude citée permet le coup de pied de l’âne : « Les durées de traitement sont en moyenne plus courtes en France que dans les autres pays pour toutes les classes, sauf pour les antipsychotiques. » Bref,  il est clair que les nouvelles spécialités antipsychotiques semblent avoir constitué une cible pour les experts de l’étude, qui leur préfèrent manifestement les antidépresseurs. Les experts de l’INSERM se sont donc livrés, au nez et à la barbe des parlementaires, à un règlement de comptes !

De quoi s’agit-il ?

Un autre passage du rapport nous renseigne. Lisez le sort qu’on fait aux antipsychotiques dans le traitement du « trouble bipolaire ». Enfin, là le doute n’est plus permis : il s’agit, sans le citer, du seul antipsychotique récent ayant reçu une autorisation de mise sur le marché pour cette indication : le Zyprexa® du laboratoire Lilly. « L’évaluation du bénéfice/risque lié à la prescription de ce même antipsychotique atypique, écrivent les experts, va être différente, puisqu’on dispose ici d’une alternative thérapeutique représentée par les sels de lithium, traitement très peu coûteux, avec une efficacité largement démontrée, exposant à peu de risque à condition de respecter les règles de surveillance, et dont la prescription en première intention est recommandée par tous les experts et consensus internationaux. »

Ca semble tomber sous le sens pourtant…

Pas tant que ça car le Lithium comporte lui-même beaucoup de contre-indications, d’effets indésirables, de risque toxique et de risques à long terme pour les fonctions vitales. Qui plus est, ces attaques successives contre un psychotrope sont du jamais vu dans un rapport officiel, dans une publication même. Il y a là quelque chose de fondamentalement nouveau, le signe d’une fracture au sein de l’industrie. Considérons la situation singulière de la cible : le laboratoire Lilly. Ce laboratoire, rendu célèbre par son blockbuster Prozac® en a perdu désormais l’exclusivité. Il n’a plus d’antidépresseur à vendre et toute sa stratégie en psychiatrie repose maintenant sur un antipsychotique : le Zyprexa®. Ce tournant a été très sensible pour le praticien attentif à la communication des labos : on a vu surgir des plaquettes, des colloques, des livres, traitant, non plus de la dépression, mais de la schizophrénie et maintenant des troubles bipolaires : la météo change, le vent tourne pour la dépression, et les courants s’affrontant, l’orage gronde sur les troubles bipolaires, qui sont le carrefour clinique des psychoses et des troubles de l’humeur.

Expliquez-nous...

Eh bien il y a eu un mouvement, il y a vingt ans, qui a fait tomber l’ancienne catégorie dite des psychoses maniaco-dépressives, sous-groupe des psychoses comme son nom l’indique, dans l’escarcelle de la maladie dépressive, catégorie : troubles de l’humeur. Le nom a changé pour « la maniaco-dépressive » puis plus radicalement ces derniers temps : la maladie bipolaire.

Est-ce bien régulier ?

Mais l’histoire de la clinique est entièrement faite de ces rebadgings ! Il ne s’agit après tout, que de mots. Mais ce qui importe, ce sont les conséquences en termes de traitement. C’est là que la disparition du mot de psychose a joué : corrélativement, on a cessé de prescrire des neuroleptiques dans ces cas, privilégiant, parfois exclusivement, les antidépresseurs.

C’est grave ?

Parfois. Prenez l’exemple de la mélancolie : un traitement exclusif par antidépresseurs, sans co-prescription de neuroleptiques, peut simplement provoquer un suicide.

Mais pensez-vous que les intérêts du laboratoire Lilly sont à même de relancer l’intérêt pour les psychoses ?

Peut-être, je le souhaite. En tout cas, ce n’est pas du goût de tout le monde. C’est de toute façon une bonne chose que cette diversité des intérêts de l’industrie, surtout après la période de « me too » que nous venons de vivre depuis vingt ans.

Me too ?

« Moi aussi » en anglais : c’est le nom qu’on donne aux spécialités qui ne font que mimer les effets d’une autre spécialité. Les nouveaux antidépresseurs en sont un exemple majeur : quelle débauche marketing pour rien… En tout cas, nous vivons un nouvel épisode de l’ère qui a vu le médicament se substituer au clinicien, au point que la clinique elle-même, n’est plus qu’un reflet du médicament.

Et quant aux psychotiques ?

Une dernière chose : savez-vous que le terme d’antipsychotique est tout récent ?

Il date de l’émergence des nouveaux neuroleptiques ?

Non, même pas : après. Etant donnée l’exclusion de la psychose que nous constatons, avouez que c’est quand même un peu fort ! Donc pour l’instant, en attendant l’issue de cette guerre dans la clinique du médicament, le discours dominant, comme en témoigne le rapport de l’INSERM-OPEPS, reste un discours qui exclut les psychotiques de la Cité, qui plus est en faisant fonds de leur aspiration à la liberté !

C’est cynique !

En effet. A l’extrême, voyez aussi comme on parle des psychotiques criminels aujourd’hui, ceux que l’expertise psychiatrique refuse de qualifier de psychotiques avant qu’on ne les reconnaisse comme tels une fois passée la porte de la prison. D’abord, il y a une clinique bien singulière de l’expertise : des diagnostics, comme celui de « pervers narcissique », n’ont cours nulle part ailleurs que dans les prétoires. Et puis il y a le criminel présenté comme un monstre, une créature inhumaine dont le passage à l’acte ne peut donc, par définition, s’expliquer. Mais c’est précisément cette lacune du savoir psychiatrique à l’endroit des psychotiques qui est l’opérateur de leur incarcération !

Ne défendriez-vous pas l’idée d’une irresponsabilité des psychotiques devant la loi ?

Non. Pas plus que le contraire d’ailleurs.

On entend dire pourtant que c’est à cause de la psychanalyse lacanienne que l’on a pris le parti de punir les psychotiques.

Oui, Lacan reste manifestement une référence pour toute la psychiatrie française. Il semble qu’il  doive répondre de tout, et surtout du pire. Certains ont fait porter, en effet, à sa thèse sur Aimée, la pénalisation de la maladie mentale. Mais tous les psychotiques emprisonnés ne sont tout de même pas des paranoïas autopunitives : loin de là ! C’est même un tableau, à ce qu’il m’en semble, relativement peu fréquent, ce qui participe, entre autre, à l’intérêt exceptionnel de sa thèse. Bien sûr il peut être utile de punir un psychotique, de l’incarcérer… Après tout, lui reconnaître une responsabilité pénale peut dans certains cas participer à son humanisation. J’ai ainsi rencontré jadis un sujet qui tentait en vain de faire réviser un non-lieu pour irresponsabilité pénale. Il pensait pouvoir bénéficier d’une condamnation pour passer à autre chose. Mais beaucoup, au contraire, ne peuvent assumer leur verdict de culpabilité.

C’est une question de clinique. Mais la question qui nous occupe n’est pas celle-là. Les lignes ont bougé : là où l’interdit qui frappait la psychose n’était que le miroir, bien compris, de son refus des bornes, l’exclusion qui la frappe aujourd’hui est le miroir de son autorisation. Une réalisation de sa liberté en somme. Liberté par affranchissement de l’interdit, c’est-à-dire le crime. C’est la psychose prise à son propre jeu par le cynisme contemporain : tu es libre, assume ! Et c’est cela la Grande Ouverture aujourd’hui réalisée : l’incarcération des psychotiques suit toujours le passage à l’acte, là où l’enfermement de jadis pouvait le précéder. Et il ne s’agit pas là d’une simple différence de seuil, mais bien de nature : je crois qu’il y une Nécessité nouvelle, avec un grand N, la nécessité que le crime soit commis. Et j’ajoute que cela est l’effet de la clinique psychiatrique contemporaine, devenue majoritairement comportementale, ainsi que du développement de la victimologie.

Est-ce bien nécessaire de rallumer maintenant cette guerre des psys dont le public finalement n’a que faire…

Détrompez-vous, le public a soif de comprendre, c’est bien même ce que disent les victimes et les familles après les procès. On parle du deuil des victimes qui nécessiterait la punition du coupable, mais notez bien que, même après la condamnation, persiste une incompréhension douloureuse : on voudrait alors, faute d’une explication du geste, un acte de contrition du coupable. Dans beaucoup de cas, s’il pouvait y en avoir un, authentique, le crime n’aurait pu avoir lieu ! Mais on ne donne pas au public la possibilité de comprendre parce qu’on rejette la folie comme virtualité humaine. C’est le criminel comme monstre.

Quant à la clinique des comportementalistes, c’est bien simple : s’il n’y a plus de clinique de la parole, alors seul ce qui est visible compte. Non seulement il y a retard au diagnostic, mais plus encore, le crime, comportement déviant par excellence, est attendu, comme signe de la maladie. Le dispositif attend donc le passage à l’acte qui tombe alors dans les rets de la justice.

Certes. Il y a donc punition et enfermement. Et ensuite ?

Ensuite ils sortent. Et c’est à nouveau ici le défaut de diagnostic (l’expertise qui autorise la sortie) qui défraie la chronique lors de la récidive. Suit une réincarcération. Il n’y a pas prévention du passage à l’acte.

Mais le Pr. Rouillon lui-même n’a-t-il pas déclaré à la radio, au lendemain de la tuerie de Nanterre: « il y en a des millions comme richard Durn, on ne peut pas tous les enfermer. »

Déjà des millions… Il me semblait plutôt que le Pr. Rouillon avait centré sa carrière, avant et pendant sa mission de conseiller scientifique du Directeur Général de la Santé, sur l’épidémiologie des troubles anxio-dépressifs, et que c’était cela les millions qui étaient « sous-diagnostiqués et sous-traités ». Selon lui, « les psychotiques sont rares en pratique de ville »

Certes, il est impossible de prévenir tout passage à l’acte. Mais ne voit-on pas qu’il y a une corrélation entre le rétrécissement des capacités de la psychiatrie et l’expansion de la psychose incarcérée ? En tout cas, que le crime soit commis, voilà aujourd’hui l’opérateur de l’enfermement contemporain. On devrait plutôt parler à cet égard, de « Grande Punition » à l’époque démocratique, à comparer à son antécédent royal du « Grand Enfermement ». Quant à l’idée de pénalisation de la maladie mentale, vous voyez qu’il s’agit bien plutôt d’une criminalisation.

Et alors ?

Et alors ? Eh bien il semble que la psychiatrie s’oriente en effet  aujourd’hui vers une prise en charge des psychoses en prison. Mais pour l’instant, on ne peut pas dire qu’ils y soient améliorés pour la plupart : ils y connaissent plutôt la drogue, le suicide, les mauvais traitements, le viol et le meurtre. Vous aurez donc : pour la « population générale », la santé mentale et pour la prison, la psychiatrie. A cet égard, la santé mentale, ça consistera à psychiatriser la société tandis qu’on désocialisera la psychiatrie. Lisez le rapport de l’INSERM dans le rapport de l’OPEPS et constatez par vous-même ce qu’on appelle « Population Générale » dans l’épidémiologie en santé mentale : il s’agit d’un groupe qui exclut systématiquement, par définition, les sans domicile fixe et « les sujets institutionnalisés », donc prisons, hôpitaux psychiatriques, hébergements thérapeutiques… Pourquoi ? Par ailleurs, regardez comment l’on y mesure la prévalence des maladies mentales en Europe : l’un a utilisé un questionnaire en n’incluant pas les items psychotiques, l’autre a fait passer un auto-questionnaire aux questions grossières alors que tout psychiatre, si tant est qu’il ait jamais eu de pratique clinique (les épidémiologues ?…) sait à quel point il est délicat de recueillir l’aveu du délire et des hallucinations, et le dernier utilise un système connu pour considérablement favoriser la prévalence des troubles anxio-dépressifs mineurs. Enfin le rapport critique les médecins généralistes qui prescriraient trop d’antipsychotiques tout en omettant de citer une seule des nombreuses études de prévalence des symptômes psychotiques en population générale ; alors qu’il y en a tant ! Tenez, Mme Verdoux elle-même, co-responsable pourtant de ce rapport de l’INSERM, en a fait, de telles études. Par exemple celle qui retrouvait par une sorte de sondage à Bordeaux, que 15% des sujets interrogés avaient eu des hallucinations, que 40% communiquaient par la pensée et qu’un bon nombre d’entre eux croyaient à une hostilité ou à un complot contre eux [ou aussi : (Verdoux H, Van Os J. Psychotic symptomes in nonclinical populations and the continuum of psychosis., Schizophr Res 2002 ; 54 : 59-65 et Van Os J., Verdoux H., Maurice-Tison S., Gay B., Liraud F., Salamon R., Bourgeois M. (1999). Self-reported psychosis-like symptoms and the continuum of psychosis. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol.,)]. Sans parler de la grande National Comorbidity Study, qui retrouve, en 1996, 28.4% de la population générale présentant un symptôme psychotique ou plus ! (Kendler, Gallagher, Abelson, & Kessler, 1996).


Mais comment expliquez-vous l’omission, par le Pr. Verdoux, de sa propre étude dans le rapport dont elle est co-responsable !?

C’est un sujet passionnant ! Faites une expérience simple. Tapez dans Google : « pubmed », un site qui référence les publications scientifiques. Google vous y emmène. Là, tapez : « Verdoux H. » Vous allez trouver 141 publications au jour où nous parlons : Mme Verdoux est une chercheuse productive. Eh bien, vous n’aurez pas besoin de consulter la liste entière pour constater l’importance, je devrais dire la prévalence, des publications consacrées aux psychoses par Mme Verdoux, et notamment à la prévalence des symptômes psychotiques en population générale : c’est sa spécialité ! Une autre expérience pour finir : consultez l’expertise collective de l’INSERM sur le dépistage des troubles mentaux de l’enfant parue en 2003, à laquelle Mme Verdoux a aussi participé, et cherchez-y le mot « hallucination » : une seule occurrence, pour signaler la rareté de la schizophrénie chez l’enfant…

Votre collègue mène une double vie ! Peut-être subit-elle des pressions ? Ou bien n’ose-t-elle se mettre en avant dans les groupes ?

Ma foi, j’ignore tout d’elle. En tout cas c’est sur cette épidémiologie biaisée qu’on entend établir notre politique de santé mentale. Mais le plus intéressant suit : parallèlement, se développe une épidémiologie séparée, en prison. Ce sont d’ailleurs les Pr. Rouillon, alors encore conseiller scientifique du DGS, et Falissard, qui est d’ailleurs un des expert du Comité Scientifique de l’étude sur le bon usage des Psychotropes de l’OPEPS, tous deux chercheurs à l’INSERM, qui se sont vus confier une étude épidémiologique en prison en 2003 ; et qui ont trouvé quoi ? Une proportion considérable de troubles psychotiques.


Ce qui n’est pas pour vous étonner.

Certes pas. D’autant qu’un deuxième volet de cette étude est en cours de réalisation sous les auspices de l’Institut Lilly qui a attribué une bourse au projet.

Lilly qui ne commercialise plus d’antidépresseur mais compte sur le succès de son antipsychotique…

Voilà. Peut-être voient-ils en prison un fort débouché commercial. Il est vrai que le secteur connaît une forte croissance… Mais ce qui m’a sidéré par contre, c’est la méthode que cette étude a utilisée pour parvenir à ce résultat : précisément à rebours des méthodes utilisées en population dite générale. C’est-à-dire qu’on ne s’est pas contenté des questionnaires et des échelles de mesure chiffrées mais que l’on a procédé là par des entretiens traditionnels, dits ouverts (on laisse parler le sujet), et qui plus est réalisés non pas par des intervieweurs mais par des psychiatres eux-mêmes. Il est assez cocasse de comparer la méthode utilisée en prison avec les critiques émises par le rapport de l’INSERM Bordeaux (dans le rapport de l’OPEPS) envers les études réalisées par des médecins eux-mêmes d’après des entretiens cliniques : l’INSERM leur préférait ouvertement celles réalisées par des intervieweurs à l’aide de questionnaires passés par téléphone ! Est-ce assez dire que l’on n’entend plus désormais pratiquer la psychiatrie ailleurs qu’en prison ? Dans un manuel qu’il a rédigé en 1999, le Pr. Rouillon indiquait à propos des délires chroniques : « il est souvent difficile de moduler la distance à établir avec ces malades » (Guide pratique de psychiatrie, MMI Editions, 1999, p. 175). Je crois qu’il a trouvé la solution : interposer des barreaux entre eux et lui !

Et ?

Eh bien selon que vous serez… libre ou emprisonné, les jugements de l’INSERM vous rendront déprimé ou psychotique !


Vous semblez traiter du diagnostic de psychose comme d’une condamnation ?

C’est bien plutôt l’absence de diagnostic de psychose qui mènera de plus en plus à des condamnations. En tout cas, dans ces conditions, la confusion ira grandissante et les politiques de santé mentale n’auront de cesse d’aggraver les conditions de prise en charge des psychotiques. Et je ne parle pas que des psychotiques graves. Un des intérêts de ces nombreuses études de prévalence des symptômes psychotiques est de montrer que les autres troubles psychiatriques, la dépression, l’angoisse, lesdits TOC, etc. sont beaucoup plus fréquents et d’intensité plus grande chez les sujets qui présentent des symptômes psychotiques, même à minima. Et vous savez, la prise en charge de ces symptômes n’est pas tout à fait la même lorsque sont présents des symptômes psychotiques. Par exemple, les antidépresseurs peuvent alors aggraver l’angoisse, les hallucinations, entraîner un virage maniaque, amplifier un délire, précipiter un passage à l’acte suicidaire ou hétéro agressif… La relation thérapeute-patient peut, elle aussi, prendre un tour dangereux, pour le patient comme pour le psychothérapeute. Tous ces éléments sont à soupeser minutieusement. Mais qui le fera désormais si l’on n’enseigne plus cela ? Alors faute de traitements adéquats, on assistera au développement du discours sur la prévention…

Vous n’allez pas me dire, qu’à ça non plus, vous ne croyez pas ?

Oh, y croire… Ca existe déjà le discours de la prévention en santé mentale : l’OMS ne parle que de ça. A force de ne pas diagnostiquer les psychoses et de s’obnubiler sur des symptômes… ma foi, la dépression… ce n’est même pas un syndrome. On étudie ça à la fac : le syndrome dépressif. Je ne crois pas. Ca n’est qu’un symptôme au fond.

Je ne vous suis pas : syndrome, symptôme ?…

C’est simple : un syndrome c’est un ensemble de symptômes. Par exemple en médecine, on a le syndrome inflammatoire qui associe rougeur, douleur et chaleur. On apprend aussi que le syndrome dépressif est une triade associant trois symptômes : l’humeur dépressive (tristesse), les troubles dits psychomoteurs (ralentissement le plus souvent) et instinctuels (baisse de l’appétit, de la libido, troubles du sommeil). Vous voyez, le « syndrome dépressif » comprend… un « symptôme dépressif » ! C’est assez dire que le symptôme s’est poussé du col pour s’élever au rang de syndrome.

Et alors ?

Eh bien, du Syndrome à « La maladie », il n’y avait plus qu’un pas, qu’on a franchi le temps d’après, nous avons déjà évoqué cela. Et du reste, tout le DSM est susceptible, nécessité industrielle survenant, de promouvoir ainsi tout symptôme au rang de maladies. Voyez l’angoisse généralisée, le syndrome post-traumatique, les TOC, le syndrome prémenstruel, le trouble oppositionnel… La vie entière est prédécoupée, dans le Manuel, en symptômes déjà recrutés et promus au rang de Maladie par les psychotropes existants ou prêts à l’être par leurs successeurs.

Et la prévention alors ?

Eh bien, j’en vois deux sortes. D’abord la prévention des rechutes de ce qu’on traite déjà, c’est-à-dire, principalement aujourd’hui, de prescrire des antidépresseurs à vie. On prépare déjà les esprits aux « référentiels de bonne pratique » qui l’imposeront : en attendant la Conférence de consensus prévue cette année sur la dépression chronique, le Nouvel Observateur publiait une dépêche fin Août 2006, annonçant un énoncé d’allure scientifique : « la dépression, une maladie chronique très fréquente »…

Vous ne suspectez quand même pas le grand hebdo de gauche de…

Oh, vous savez, les médicaments font partie des « Choses de la vie ». Le Nouvel Obs est comme tout le monde, il est de son époque. Le médicament, ça compte aujourd’hui. Et puis rappelez-vous, en 2003 ils avaient organisé une sorte de banc d’essai des médicaments. Ca avait fait la Une : « Médicaments, les 65 indispensables ».

Ils conseillaient des spécialités précises ?

Eux, non. Des médecins et des pharmaciens à qui ils avaient demandé leur avis…

Et la dépression là-dedans ?

Il me semble bien me souvenir que c’était le médecin urgentiste qui conseillait un antidépresseur. Mais passons. Enfin non, il est tout de même clair qu’il y a urgence à prescrire des antidépresseurs à vie… Mais je reviens sur la prévention. Le deuxième type de prévention concerne ce qu’on ne traite pas encore. Ca peut paraître paradoxal…

Pas forcément, on pense à l’hygiénisme…

Oui il y a toujours l’hygiénisme. Il occupe d’ailleurs une bonne place dans le rapport de l’OPEPS-INSERM : vous avez du mal à dormir ? C’est pas si grave, arrêtez le café, ne faites plus la sieste, détendez-vous… Au fond on se fiche pas mal de savoir pourquoi les gens ne dorment pas. A l’occasion même on les excite avec des antidépresseurs, ça les angoisse, et les « recommandations de bonnes pratique » aidant, on fustige les médecins généralistes qui doivent bien associer anxiolytiques et somnifères à ces prescriptions. Regardez bien les statistiques du rapport : la consommation des benzodiazépines semble proportionnelle à celle des antidépresseurs dans les pays étudiés en Europe. En tout cas, il y a là, à mon sens, un certain mépris de l’angoisse des gens et des médecins généralistes qui tentent de les aider.


Mais vous disiez : « la prévention de ce qu’on ne traite pas encore »… Vous pensez aux psychoses ?

Mais non, puisque ça n’existe pas en « Population générale ». Donc les psychoses se traitent toutes seules, à leur manière : si elles s’aggravent, elles glissent ailleurs. Elles sortent du discours courant, déraillent, s’évaporent dans les marges… tombent.

Non je parle de toute une littérature dont l’INSERM, décidément, s’est fait une néo-spécialité : la science-fiction mentale. Lisez à la suite, si vous avez l’estomac de le faire, les expertises collectives sur le dépistage des troubles mentaux de l’enfant, sur l’autopsie psychologique et le trouble des conduites : un vertige vous saisit. L’INSERM y déploie les hypothèses les plus farfelues, les moins étayées qui soient, une véritable confabulation imaginative à thème scientifique. Eh bien c’est là-dessus qu’on demande aux pouvoirs publics de déployer des batteries de tests d’imagerie cérébrale et de génétique pour screener des populations considérables de sujets porteurs de tel ou tel symptôme relativement répandu. Imaginez le coût… Mais au-delà du coût, c’est le fait même de la surveillance qui s’instaure, au prétexte de médecine. Une surveillance jamais vue, un suivi généralisé des enfants par exemple, de leurs ascendants de leurs descendants, tout ça mis en fiches accompagnées des caractéristiques génétiques, de tests psychométriques, de scanners du crâne. Bref, je ne m’étends pas : deux cents mille personnes ont signé la pétition « pas de zéro de conduite » en réaction à ces projets orwelliens. Nicolas Sarkozy, en fin politique, a d’ailleurs pris la mesure de l’émoi de l’opinion, et a déclaré qu’on pouvait tout à fait « discuter de l’opportunité d’un certain nombre de propositions », tel « le cahier de suivi comportemental de l’enfant ». Il n’en reste pas moins qu’il y a tout de même plus qu’une coïncidence entre le rapport de l’INSERM sur les troubles des conduites et celui du député Bénisti, proche de Nicolas Sarkozy… Et puis il y a les nombreuses atteintes au secret, avec par exemple le « Dossier Médical Partagé », rebaptisé in extremis « Personnel », qui progressivement installent une transparence omniprésente du peuple grâce au dispositif médical. On le scrute, on le mesure, on l’échantillonne, on le surveille… Que d’attentions !

Pour son bien…

C’est bien ça le pire : c’est la furor sanandi [fureur de soigner] – dont Freud appelait à se méfier comme de la peste – étendue à tout le corps social. Mais ce qui s’y loge, essentiellement, c’est un regard. Un regard vide, sans discours pour l’orienter, donc sans discrimination et sans limite : du regard partout, tout le temps, pour tout le monde. Ca s’appelle une prison.

Et ce qu’on aura obtenu finalement, c’est précisément la mutation d’un dépistage aveugle en un pistage omnivoyant. La version sociale, étendue, de Dr Jekyll and Mister Hyde.

Vous me laissez sans voix…